失能失智，真的可以預防嗎？得看政府玩真的、還玩假的？
王兆慶2015-03-18 15:08:26
318周年，世代正義話題延燒。但政經大環境之外，台灣青年的命運困局，其實20年後才會見真章。
照顧老人是愈顧愈「慘」，還是愈顧愈好？大多數人的答案是前者。那麼，花點時間，想像一下爆炸的老年人口搶奪醫療、照顧和生活資源的光景吧——假如一切條件不變，20年後的台灣幾乎註定是「慘活」的社會。
日本政府曾經挑戰過「及早介入」、「疾病壓縮」的理想，而不僅是思考「失能之後」的長期照顧問題。
照顧老人是愈顧愈「慘」，還是愈顧愈好？大多數人的答案是前者。那麼，花點時間，想像一下爆炸的老年人口搶奪醫療、照顧和生活資源的光景吧——假如一切條件不變，20年後的台灣幾乎註定是「慘活」的社會。
我們少子化全球第一，高齡化自然也名列前茅。聯合國推估，2035年全球最老的國家是日本，65歲以上高齡國民達33%，每三人就有一位老年人。台灣呢？迎頭趕上，2040年也是高齡人口三十趴。
當代台灣青年，想過如何安排自己的晚年嗎？
經濟累積只是最低安全防線，所謂「安排」老年，要錢、要人、更要方法。學界經常強調的方法，是疾病壓縮理論（compression of morbidity）——把重癱臥床的時間壓縮到最短，預防失能、失智，才能一輩子好好過到最後，免於身心不自由之苦。
但疾病壓縮只是「理論」。實務上，年老體衰、疾病意外，無處不是風險。人類真能預防失能、失智嗎？
日本的失敗經驗和檢討
當代台灣青年，想過如何安排自己的晚年嗎？
經濟累積只是最低安全防線，所謂「安排」老年，要錢、要人、更要方法。學界經常強調的方法，是疾病壓縮理論（compression of morbidity）——把重癱臥床的時間壓縮到最短，預防失能、失智，才能一輩子好好過到最後，免於身心不自由之苦。
但疾病壓縮只是「理論」。實務上，年老體衰、疾病意外，無處不是風險。人類真能預防失能、失智嗎？
日本的失敗經驗和檢討
日本政府曾經挑戰過「及早介入」、「疾病壓縮」的理想，而不僅是思考「失能之後」的長期照顧問題。
介護保險法（長照保險法）第一條開宗明義：「應保有被照顧者的尊嚴，使之依其能力，自立日常生活。」保險給付也分成「介護」和「預防」兩種。可惜，徒法不足以自行，介護保險開辦後支出愈來愈大，失能率依然有增無減。檢討後才發現，給付美其名「以自立支援為目的」，實際上卻根本沒有預防失能的作用。
因為，舊制度「照顧」輕度失能的方法，只是分派服務而已。老人沒力氣下床？就找人扶起、移位、做家事。無力炊煮？就找人送餐到家。結果，服務做得好，老人失能問題依然重度化。
歷經數次修法，日本政府決定規劃「介護予防事業」，各地成立「社區整體支援中心」（地域包括支援センター），以預防照顧新制度，防止失能惡化。
公共政策要做好，實地研究不可少。
厚生勞動省2009年的評估報告，分析一千位只用舊制介護保險服務的老年人（控制組），以及一千位使用新預防方案的老年人（實驗組），比較照顧一年之後的身心狀況差異。結果發現，控制組一千人，一年後有39%失能惡化，實驗組一千人，一年後只有23%惡化。換句話說，同樣是「長壽」，也同樣是「活著」，選擇新預防照顧的老人，統計上比控制組活得好一些。
預防失能？理論雖佳，但需要執行力
這跟台灣的未來有何關係？關係可大了，讓我們能夠分辨，甚麼是「玩真的」和「玩假的」。
台灣的長照十年政策，2007年也曾誇下豪語——「積極發展預防及復健方案，來抑制潛在服務需求人口的增加」；「規劃並建立預防性照顧體系、減少長期照顧的需求。」
但現實上，我們的預防照顧制度薄弱。各地方有社區發展協會、社區照顧關懷據點，也有「不老騎士」或「青春鼓隊」，然而民間力量效果零星，沒有成為制度性長照政策的一環。多數國民的晚年，並無機會接觸正式的「預防照顧」資源。
反觀日本人的預防式長照，如何試圖「玩真的」：
1.厚生勞動省做了一張「老人自我評量表」，自覺體衰問題者，可申請地方政府的介護予防事業服務。內容可以是：
（1）離家步行十分鐘，就有專業的運動及營養教室，每周數次，每次只要一百日圓，其餘政府補助。教室還供餐，餐費另計。
（2）有人到家幫忙做家事粗活，或陪伴就醫、代為購物，每小時支援也只要一百日圓，其餘政府補助。
（3）職能治療、物理治療人員可到家實地訪問，設計在家可行的家事活動、運動，以及安全的散步路線。
2.服務不稀奇，稀奇的是這套服務組合背後的「哲學」：
服務並非無限次使用，而是依個別狀況，由政府核給3-6個月。老人要利用這幾個月「上課」和改變作息，以「畢業」為目標走過這3-6個月。老人家的身心狀況愈來愈好、或至少穩定不惡化，政府補助就不用反覆針對一小群人，而能擴大觸及率。
畢業後的老人，可回流做健康教室的志工，當「學弟妹」的榜樣。甚至，岡山市的「居家家事支援人員」平均年齡70歲，有人是接受預防照顧後再來就職的！反正做簡單家事，每小時賺一千日圓（接受服務者付一百、地方政府出九百），也算是高齡再就業、活化勞動力的社會投資。
奈良縣生駒市一對84歲老夫妻，接受社區預防照顧之後的轉變。 圖片來源：市町村介護予防強化推進事業（予防モデル事業）分享
3.服務方法要融入「自立」觀念：
家事，絕對不是「幫老人做」而已，更要「教老人做」。所以，輕度失智老爺爺接受服務六個月後，要練習幫家人買牛奶；輕度失能老爺爺上「老年男性料理教室」後，要練習簡單開伙。（男性的家事設計特別重要，因為老男人在家沒事幹，經常退化得更快！）
也有老奶奶膝蓋痛、摔過大跤，女兒怕老媽再摔，所以不希望她出門。但服務人員勸說後，一起規劃安全的散步路線，前幾次運動教室也邀女兒陪老媽參加，感受進步的可能性。這都需要人與人的耐心磨合。
社區預防照顧的「自立支援」思維。 圖片來源：市町村介護予防強化推進事業（予防モデル事業）分享
4.誰來執行預防照顧呢？
都市地區平均四千位老人居住的生活圈，設置一個「社區整體支援中心」，有五位工作人員負責媒合照顧資源，平均每月可服務兩百位老人。一群老人「畢業」之後，再開發新的案主。
此外，這個生活圈的各種服務（健康教室，到府支援、OT／PT評估），都是由地方政府、支援中心、機構團體、學者專家、社區鄰里……一起開會、檢討、整合決定的。（例如有人找大學體育系青年男女幫忙帶運動課程）
日本人以民主參與的方式，「開發」供給和需求，在老人家的生活圈內，形成一組社區預防照顧系統。
台灣長照制度，還不到放棄的時候
老不可怕，可怕的是失能、失智。
又，失能失智或許沒那麼可怕，可怕的是我們毫無準備。
日本的「新預防服務」也問題多多。例如涵蓋率不足、各地規劃品質不一、效果評估不精準（實驗組跟控制組的初始條件不完全相同，照顧介入方法也是）。預防照顧的成效是否真那麼有用？眾說紛紜。不過，調查研究一定會不停做下去。
說到底，他們釐清方向、努力研發、捲起袖子實驗，這種務實的姿勢才是值得敬佩的。他們在實踐「及早介入」、「疾病壓縮」的理想，而不僅是關心「失能之後」怎麼辦。
反觀台灣政府，現在仍常這些議題上打轉——重癱養護中心要不要開放大型企業經營？（去年318甚至討論過：《海峽兩岸服務貿易協議》可否開放兩岸企業財團，全面揮軍養老機構事業！）24小時外籍看護，要再從那些國家「進口」？
台灣註定要步上日本高齡化的後塵。不過，各位未來的老爺爺、老奶奶，咱們有本事學習日本，建構預防照顧制度嗎？還是終究不抱希望，怨嘆一句：我們沒有那個命跟日本人比啦？
距離「超高齡社會」，還有十年。
現在放棄的話，比賽就真的結束了。
因為，舊制度「照顧」輕度失能的方法，只是分派服務而已。老人沒力氣下床？就找人扶起、移位、做家事。無力炊煮？就找人送餐到家。結果，服務做得好，老人失能問題依然重度化。
歷經數次修法，日本政府決定規劃「介護予防事業」，各地成立「社區整體支援中心」（地域包括支援センター），以預防照顧新制度，防止失能惡化。
公共政策要做好，實地研究不可少。
厚生勞動省2009年的評估報告，分析一千位只用舊制介護保險服務的老年人（控制組），以及一千位使用新預防方案的老年人（實驗組），比較照顧一年之後的身心狀況差異。結果發現，控制組一千人，一年後有39%失能惡化，實驗組一千人，一年後只有23%惡化。換句話說，同樣是「長壽」，也同樣是「活著」，選擇新預防照顧的老人，統計上比控制組活得好一些。
預防失能？理論雖佳，但需要執行力
這跟台灣的未來有何關係？關係可大了，讓我們能夠分辨，甚麼是「玩真的」和「玩假的」。
台灣的長照十年政策，2007年也曾誇下豪語——「積極發展預防及復健方案，來抑制潛在服務需求人口的增加」；「規劃並建立預防性照顧體系、減少長期照顧的需求。」
但現實上，我們的預防照顧制度薄弱。各地方有社區發展協會、社區照顧關懷據點，也有「不老騎士」或「青春鼓隊」，然而民間力量效果零星，沒有成為制度性長照政策的一環。多數國民的晚年，並無機會接觸正式的「預防照顧」資源。
反觀日本人的預防式長照，如何試圖「玩真的」：
1.厚生勞動省做了一張「老人自我評量表」，自覺體衰問題者，可申請地方政府的介護予防事業服務。內容可以是：
（1）離家步行十分鐘，就有專業的運動及營養教室，每周數次，每次只要一百日圓，其餘政府補助。教室還供餐，餐費另計。
（2）有人到家幫忙做家事粗活，或陪伴就醫、代為購物，每小時支援也只要一百日圓，其餘政府補助。
（3）職能治療、物理治療人員可到家實地訪問，設計在家可行的家事活動、運動，以及安全的散步路線。
2.服務不稀奇，稀奇的是這套服務組合背後的「哲學」：
服務並非無限次使用，而是依個別狀況，由政府核給3-6個月。老人要利用這幾個月「上課」和改變作息，以「畢業」為目標走過這3-6個月。老人家的身心狀況愈來愈好、或至少穩定不惡化，政府補助就不用反覆針對一小群人，而能擴大觸及率。
畢業後的老人，可回流做健康教室的志工，當「學弟妹」的榜樣。甚至，岡山市的「居家家事支援人員」平均年齡70歲，有人是接受預防照顧後再來就職的！反正做簡單家事，每小時賺一千日圓（接受服務者付一百、地方政府出九百），也算是高齡再就業、活化勞動力的社會投資。
奈良縣生駒市一對84歲老夫妻，接受社區預防照顧之後的轉變。 圖片來源：市町村介護予防強化推進事業（予防モデル事業）分享
3.服務方法要融入「自立」觀念：
家事，絕對不是「幫老人做」而已，更要「教老人做」。所以，輕度失智老爺爺接受服務六個月後，要練習幫家人買牛奶；輕度失能老爺爺上「老年男性料理教室」後，要練習簡單開伙。（男性的家事設計特別重要，因為老男人在家沒事幹，經常退化得更快！）
也有老奶奶膝蓋痛、摔過大跤，女兒怕老媽再摔，所以不希望她出門。但服務人員勸說後，一起規劃安全的散步路線，前幾次運動教室也邀女兒陪老媽參加，感受進步的可能性。這都需要人與人的耐心磨合。
社區預防照顧的「自立支援」思維。 圖片來源：市町村介護予防強化推進事業（予防モデル事業）分享
4.誰來執行預防照顧呢？
都市地區平均四千位老人居住的生活圈，設置一個「社區整體支援中心」，有五位工作人員負責媒合照顧資源，平均每月可服務兩百位老人。一群老人「畢業」之後，再開發新的案主。
此外，這個生活圈的各種服務（健康教室，到府支援、OT／PT評估），都是由地方政府、支援中心、機構團體、學者專家、社區鄰里……一起開會、檢討、整合決定的。（例如有人找大學體育系青年男女幫忙帶運動課程）
日本人以民主參與的方式，「開發」供給和需求，在老人家的生活圈內，形成一組社區預防照顧系統。
台灣長照制度，還不到放棄的時候
老不可怕，可怕的是失能、失智。
又，失能失智或許沒那麼可怕，可怕的是我們毫無準備。
日本的「新預防服務」也問題多多。例如涵蓋率不足、各地規劃品質不一、效果評估不精準（實驗組跟控制組的初始條件不完全相同，照顧介入方法也是）。預防照顧的成效是否真那麼有用？眾說紛紜。不過，調查研究一定會不停做下去。
說到底，他們釐清方向、努力研發、捲起袖子實驗，這種務實的姿勢才是值得敬佩的。他們在實踐「及早介入」、「疾病壓縮」的理想，而不僅是關心「失能之後」怎麼辦。
反觀台灣政府，現在仍常這些議題上打轉——重癱養護中心要不要開放大型企業經營？（去年318甚至討論過：《海峽兩岸服務貿易協議》可否開放兩岸企業財團，全面揮軍養老機構事業！）24小時外籍看護，要再從那些國家「進口」？
台灣註定要步上日本高齡化的後塵。不過，各位未來的老爺爺、老奶奶，咱們有本事學習日本，建構預防照顧制度嗎？還是終究不抱希望，怨嘆一句：我們沒有那個命跟日本人比啦？
距離「超高齡社會」，還有十年。
現在放棄的話，比賽就真的結束了。
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