新聞選輯:【姜冠宇專欄】周全性老人評估的智慧醫療需求 三大原則與3D

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【姜冠宇專欄】周全性老人評估的智慧醫療需求 三大原則與3D
姜冠宇
2019-12-03

家有80歲的老伯，4年來越來越個性孤僻，脾氣開始有些變化，並且也偶然忘記身邊家人，同時胃口變差、走路有時會跌倒、身上也開始有味道了，他不太能照顧自己，甚至家人出門一段時間，回來打開門發現老伯跌在地上，地板上還一攤尿。

家人嚇得趕緊送急診，隨著一次次反覆住院，不是肺炎就是泌尿道感染，老伯處於住院吵著要回家，出院吵著不舒服要去醫院，吃得藥越來越多，門診教授醫師的處方有時互相衝突、甚至重複；照顧的家人除了心力交瘁，也無所適從。

老化三大原則與特性：個體變異性、身體預備容量、疾病的感受性

以上故事，說明現在老人社會的景況，但是我們最新的臨床思維，該從何著手？在理解老人的智慧醫療需求之前，需要先理解老化的三大原則：首先、是極大的個體變異性。老年人首要的困難就是個體極大的變異性，同樣70歲，有人可以登上玉山，有人卻長期臥床；除此之外，每個人老化速度不同，同一人身上各器官的老化速度也不同，這就在治療決策與照顧常規上需要非常多應對策略。

再者，身體預備容量(Physiologic Capacity)減少。舉例來說，1個腎臟可以維持生存，而人有2個腎臟，以備不時之需，其它器官也是如此，但是因為老人器官老化，2個腎臟可能只剩下1.2個腎臟的功能，即預備容量漸少了。一旦遇到外來的壓力，如腎毒性的藥物，老人在遭遇此壓力或其他壓力之下，很難維持身體的恆定(Hemostasis)，而造成腎衰竭。服用同樣的藥物，年輕人也可能會有急性腎損傷，但是因為器官功能健全，而不至於造成恢復有限，或甚至不可恢復的腎衰竭。

最後，疾病的感受性(Vulnerability)增加。60歲以內，80%的成年人沒有慢性病，但是在65歲以上的老年人，只有剩1/3沒有慢性病，而1/3的老年人有3種以上的慢性病。常見高頻率慢性病，像是高血壓、關節症狀、心血管疾病、癌症、糖尿病。

老化不一定生病與失智 照顧需求更甚治療

但是要強調的是，疾病絕對不是正常老化的一部分，就像近期衛福部和護理學會在宣傳的，失智症絕對不是正常老化，是一樣的道理。而老年患病的特點：病因複雜、多重疾患、非特異性或不典型表現、較多慢性或不能完全治癒的疾病、不快速治療可能會急速惡化，也可能有來自疾病與治療之併發症，復健需求也比較高，受環境影響因子比較大。重點是，這樣老年病人的身上，「照顧」需求遠高於「治療」需求。

除此之外，老年人也會面臨時代社會的變遷，除了過勞環境導致慢性病提早到來，越來越多缺乏社會支持的獨居老人，除了急症一再侵襲導致身體基礎一次次下降，還飽受失智、瞻妄、老年憂鬱、尿失禁、跌倒、褥瘡、多重藥物副作用等等。

老年人3Ds：失智、譫妄、憂鬱

再者，更致命的因子還包括老人的3Ds。值得一提的是，評估老人的第一線經驗，我們很快就會遇上「老人3Ds」: 失智(Dementia)、譫妄(Delirium)、憂鬱(Depression)。在2018年4月，台灣正式進入高齡社會，65歲以上人口突破14%，每7個台灣人當中，就有1個是老人。

而你是否曾看過老人3Ds症狀發生在親人身上呢？這些是正常的老化現象嗎？其實老人3Ds並不是正常的老化現象。以失智症為例，除了阿茲海默等神經病變外，也可能是腦血管性、Vit B12、葉酸缺乏、甲狀腺異常、或血液感染等原因造成的失智。若提早發現，這些病因都有機會透過醫療專業介入解決。

老人3Ds症狀不但將使長者們營養吸收變差、肌肉力量衰弱外，更會帶來反覆嗆咳、吸入性肺炎、失禁、泌尿道感染、意外摔倒等症狀，若放任不管，將可能影響長者生活品質、增加子女的照顧負擔，更可能造成長者生命危險。

所以綜合以上，在老年醫學未達成全人醫療，避免治療並照顧老年病人發生見樹不見林的狀況，有設定所謂「周全性老人評估」(Comprehensive Geriatric Assessment；CGA)，是整合多種專業的診斷及處置。

周全性老人評估的應用面與臨床困難

周全性老人評估始自1930年，英國倫敦的醫師Dr. Marjory Warren所提出，兼顧老人橫跨不同專科系統性的檢視，來提醒臨床工作者對於衰弱老人實踐全人醫療。而追蹤研究這些經過評估的失能老人，經過適當活動及復健，可以減少最後臥床比例，從而建議每位衰弱多病老人，均應接受周全性老人評估。

在評估過程中應評估的綜合老年醫學評估(CGA)的核心評估項目如下：

●功能：含自我照顧功能與外在環境互動功能
●跌落風險：是否需要更多長時間看護
●認知、記憶、邏輯， 針對失智、譫妄病因細部分類與篩檢，進行針對性處理
●情緒：是否有明顯障礙
●藥物處方整體回顧：整合藥物使用，以減少藥物副作用的現象發生
●社會支持度檢視：含家人與朋友的互動關係
●財務問題：是否需要社工協助
●護理照護的目標：是否需要特定的護理技巧(傷口照護)，已經安排未來居家護理的計畫
●是否需要不同病人背景設立醫病共享決策
其他傳統醫師忽略的可能還包括以下內容的評估：

●營養/體重變化：有時會暗示潛在癌症或其他疾病進展
●尿失禁
●性功能
●視覺/聽覺
●牙齒：在初期功能良好的老人，會是顯著影響營養的開始
●生活狀況：是否其實為獨居，提早給予病患全面長照規劃，以延緩病情惡化現象
●靈性需求：包含宗教信仰與心理師介入需求

你會發現，以上項目是橫跨傳統內科、神經內科、精神科、復健科、泌尿科、營養師、藥師、心理諮商師、社工等跨團隊運作，所以單一病人的評估，對單一臨床醫師來說，周全性老人評估是非常耗時，而且照顧需求還大於醫療需求，這種跨團隊的評估與照顧，是不是更需要智慧醫療的介入以節省醫療管理的效能呢？

因為醫師手上不可能只有一位這樣的病人！隨著人口型態的改變，這樣需求不能再依以前的做法，否則將癱瘓了整體醫療人力資源，也降低了照顧病患的品質，病患家屬也應該不會希望照顧親人的護理師和醫師昏頭轉向，記錯細節，甚至搞錯病人！

老年人評估，在改善功能狀態、防止病人最終在機構照護、降低死亡率等方面是有效的，此外，在醫院中進行的CGA，尤其是在整合醫學與老人專科病房中，也有利於長期經營，這些導入CGA的醫療院所，大多數帶有家庭訪視的出院管理計劃，都降低了再入院的機會，也能有效連結社區醫療。

但是這些效能的建立，不能一直建立在醫療人員的付出上，實際上CGA本身的許多評估項目，都是可以自動化，進以協助醫療人員減少蒐集資訊的負擔，如過濾訊息，相反地能夠更注重決策面與管理。

這個願景，目前別的國家也正面臨挑戰，包含歐洲及北美，台灣醫療與科技的合作潛力是不是更能超越目前，為這世界老年照護提供領銜的角色呢?就看台灣的跨域合作能力了！