劉惠敏／長照2.0版正式上路，變得更好嗎？
攝影余志偉文 劉惠敏（醫藥記者、台灣公共衛生促進協會理事）2017/1/2
在長照1.0執行10年後，長照2.0接下棒子，今年元旦後正式上路。
對比1.0版，雖然2.0大肆宣傳照顧對象、服務量能增加，服務更彈性多元。但是，這些服務背後卻仍有人力不足、財源不穩的長期隱憂，此架構真能解決台灣超速高齡化、失能失智者增加的照護難題？
台灣對高齡化社會一點也不陌生。1993年，台灣65歲以上人口已經超過7%，正式步入所謂的「高齡化社會」，而65歲以上人口佔14%以上，就是「高齡社會」，超過20%即為「超高齡社會」。
台灣是老得最快的國家之一，相較於歐美等國邁入高齡社會至少約50至100年，台灣從「高齡化」步入「高齡」、「超高齡」社會的時間分別不過25年及7年的光景。
高齡化之迅速，是政策制定最大的挑戰。但面對這個問題，政府目前的腳步依舊是慢半拍。單單從衛福部預估，長照2.0上路第一年，照護人力的缺口就將近4,500人到1萬2,000人可以看出。
老人的照顧需求早就浮現，但2000年民進黨執政，行政院雖然也籌組了長期照顧小組，但研議了8年，才參照日本策略提出、實施「長照十年計畫」。
長照十年計畫的服務失能對象包括：65歲以上老人、55至64歲的山地原住民、50至64歲的身心障礙者以及IADLs（工具性日常生活活動功能）失能且獨居的老人。
資料來源／衛福部，製圖／黃禹禛
然而8年執行下來，仍僅有約4成的長照十年計畫服務對象，約2成的全國失能者受惠於長照十年計畫。（失能總人數約78萬人、65歲以上失能總人數約50萬人計）。原先計畫編列十年817億預算，至今花費約234億，也顯見長照服務建置效率之落後。
在這樣的背景下，雖然我們進入長照2.0版的里程碑，政策目的之一就是將服務對象擴大，造福更多失能者。但是以下3個問題卻是這個政策執行最終會不會到位的重要關鍵。
問題一：財源不穩定
近年長照議題的討論，幾乎被財源爭議綁架：「是要保險制、還是稅收制？」爭議之後終於決定採用稅收制。
稅收制，勢必有其先天性的致命傷——「不穩定」；新政府上台後，便顯見問題。總統蔡英文於競選承諾中，提出一年330億元的預算，然而從上任開始，長照2.0推動預算困窘便陸續浮現，就算是要加稅增長照預算，要加什麼稅也轉了好幾個彎，從一開始的房地合一稅、營業稅，到最後定案調升遺贈稅及菸稅，加上原本編列的177億元預算，總算湊齊其預算承諾。
理論上，加菸稅增加短期稅收，但長期來說，菸稅的目的就是以價制量，愈少人買菸愈好，收入成長幅度將可能縮小。把長照預算建基在菸稅上，從精神到實質皆矛盾。
從居家服務、復健、醫療及大小機構及各樣長照服務到底要花多少錢？一年330億到底夠不夠支應所有需要人的長照服務？若比對採保險制度，曾有人預估可年收約1100億元來建構長照體系與培養人力，330億可做多少事，也是大家心中很大的疑惑。
問題二：長照專業人力的缺乏
無論長照財源怎麼來，最終我們都要面對的是，建置中的長照體系是否真能滿足長照服務成長的需求？以長照人力來說，台灣其實擁有10萬名以上領有專業證照的照顧服務員，但是實際投入長照工作僅有2萬多人。
要留下人才，除了完整的教育、訓練，及合理的薪資、福利及升遷可能性，還有社會對照顧服務者等專業的認同與尊重，這些又都與政策提供的長照服務內容高度相關。
然而，政府提供的長照服務項目及時段僵化、缺乏彈性，都是照護員專業很難得到認可的原因！舉例來說，以時薪計算又規定服務內容的現行制度，讓居家照顧服務員到家服務一定時數（可能1到2個小時），把翻身、洗澡等服務項目完成便得離開。但被照顧者不是機器，總不可能一天之內只需換一次尿布、他的需求也不是只有能請到款的翻身、洗澡、換尿布 … …。若照護員只是行禮如儀地完成能請款的服務項目，案家不滿意、工作自然也沒有成就感。
無法提供穩定、好用的長期服務，也吸引不到人才投入長期照護產業，導致我們大量仰賴外籍看護的畸形體制。這樣根本嚴重的問題，在長照2.0版中，竟然沒有具體的人力培養與建置規劃。
衛福部日前擬定的居家服務支付標準，最嚴重且須24小時照顧的失能者，所能得到的居服時數一個月僅93小時，換算每天僅3.1小時。實在看不出來這樣的服務，如何讓長期照護的專業得到尊重？沒有這些認可，又如何吸納人才？
問題三：城鄉資源配置的不合理
長照2.0有一個重點就是建構社區長照服務體系ABC。此處的A、B、C所指的是，依照實質的據點設立，分別為A社區整合型服務中心、B複合型日間服務中心及C巷弄長照站，要讓各地都能享有便利、整合的長照服務。
社區服務體系ABC的建構原則主要依據人口密度，實際上偏鄉和都市的人口差異極大，地理空間及需要的差異也非常大。當人口密度高的鄉鎮如新北市板橋區，依人口密度設置5A、11B、42C的據點時，偏鄉如台東縣長濱鄉卻只有1A、1B、1C，但長濱鄉幅員廣大，區域面積足足是板橋區的6倍，人口老化比率更是偏高。如果長照ABC如衛福部宣導的便民，人人都可找得到服務在哪裡，以達成社區、在地老化，那麼我們得問：長照ABC的設置，是否把現有城鄉、人力的極大差異考慮進去？
當我們檢討長照1.0版時，其中資源不足、服務缺乏彈性、穩定性，申請不便民（不好用），畸形地仰賴外籍看護。所謂的新長照計畫，是否又能在現有思維提供的長照（十年）服務上，解決這些困境？
從目前政策推動的方向，增加了預算、服務對象及項目，但究其內容還是在原有的架構上「加碼」。舉例來說，當我們看到失智與失能照顧的不同，長照2.0增加了50歲以上失智者照顧，但根本沒有足夠的相關照顧資源可申請。目前可見的狀況，從長照十年到2.0，「有資格」的民眾前來申請政府「有提供」的長照服務，但困於人力、服務不足時，加上申請規範不彈性、未考慮失能者及家屬需求，申請、等待時間過長，以致於民眾對政府長照服務沒信心，最後仍是自力救濟或聘用外籍看護。
供給趕不上愈來愈多的需求！如何能提供更公平、滿足國民需求的長照服務？更快地建置長照服務體系？
以長照人力為例，解決長照人力需求的思維，除了教育、訓練、薪資及升遷制度外，也需同時思考更合理的移工政策及資源分配。我們現有外籍看護的相關規定，外籍看護往往不必具備照護的相關訓練，但又讓雇主輕易地可以將看護當長工使用，勢必擠壓專業的照顧服務員體系人力建置。而更缺乏照顧資源的偏鄉、山地社區，還需要更彈性的人力分配，包括合理的薪資、交通時間、照顧人數與時間等，需要更多政策資源挹注。
若要讓長照政策走的好、走的久，恐怕在目前2.0版欣然上路之時，需要更多思維上的檢討翻轉才可能達到。
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